Serviço de Investigação e Tratamento das Tonturas e dos Transtornos do Equilíbrio ( Doenças do Labirinto )

"Serviço de Investigação e Tratamento das Tonturas e dos Transtornos do Equilíbrio ( Doenças do Labirinto ) – REABILITAÇÃO VESTIBULAR"

PROFISSIONAIS:

*Marlene Müller Lerias-Fisioterapeuta pioneira no estado , pós graduada na turma pioneira da América Latina em Reabilitação Vestibular.
*Amanda Berticelli-Fonoaudióloga
*Jaque Faccini-Fonoaudióloga


Qual o diferencial de nosso serviço?

Inicialmente temos como inovaçaõ a atuação da fisioterapeuta especialista nesta área, no caso da primeira turma formada na América do sul,na área de Reabilitação Vestibular ,habilitada para realizar a investigação através da prova de posicionamento com as Lentes de Frenzel(Nistagmocopia) ,como também as manobras de reposicionamento canalicular (tratamento). Na realidade a terapia manual é uma constante , para a fisioterapeuta que atua com terapia manual há mais de 20 anos, tratando de disfunções da coluna vertebral,tendo a experiência necessária para atendimento aos pacientes ,mesmo aqueles com dificuldades para as provas devido a patologias da coluna vertebral e outras que dificultem a sua mobilidade.

Além disto, temos também a solução para os problemas do sistema vestibular diagnosticados:as manobras de reposicionamento canalítico,no caso de VPPB,e a reablitação vestibular e a Wiireabilitação para os pacientes com disfunção crônica do labirintico .


Como procedemos em nosso serviço?

Inicialmente o paciente após seu encaminhamento médico, fará uma AVALIACÃO CINÉTICA FUNCIONAL COM O FISIOTERAPEUTA , onde serão recolhidos dados sobre tipo e severidade dos sintomas, tratamentos prévios, uso de medicamentos, histórico de quedas.

1)Serão realizados exames óculo-motores, análise do equilíbrio estático e dinâmico, preenchimento de questionários que avaliam o quanto a tontura interfere na sua qualidade de vida, análise da marcha,  e sensibilidade dos membros inferiores, coordenação e amplitude de movimento,avaliação da coluna vertebral (testes) para IVB, e testes de avaliação da mobilidade (e disfunções) da coluna cervical ,ATM e associações e provas de posicionamento com lentes de Frenzel(Nistagmocopia)

-Nistagmoscopia: lentes de Frenzel eletrônicas ou VideoFrenzel para avaliação , exame de fundamental importância nas vertigens posturais, VPPB,ou seja, aquelas desencadeadas por mudanças na posição da cabeça, ajudando no diagnóstico e tratamento.Na Videonistagmoscopia, a pesquisa é realizada observando diretamente os movimentos oculares dispensando a utilização de eletrodos, o que diminui as interferências. 

Neste exame, uma máscara totalmente vedada à entrada de luz, contendo no seu interior uma micro-câmera de infra-vermelho, é colocada no paciente e conectada ao computador. O examinador tem, então, uma visão magnificada (aumentada de tamanho) de um dos olhos do paciente, permitindo uma minuciosa observação dos movimentos oculares involuntários (nistagmos) do paciente. O paciente é, então, mobilizado pelo examinador em várias direções. 

2)Realizará com a FONOAUDIÓLOGA, a  vectoeletronistagmografia.

Vectoeletronistagmografia,com barra de leds para teste oculomotor,e prova calórica a agua,.Exame objetiva:

A Vectoeletronistagmografia (VENG) é um exame que tem como finalidade avaliar o sistema vestibular Através da colocação de eletrodos ao lado dos olhos e na testa, o paciente acompanha estímulos luminosos e recebe um leve jato de água no canal auditivo. O examinador analisa os registros e define assim a presença ou não da labirintopatia,podendo registrar o comprometimento uni ou bilateral e comprometimento central ou periférico.É indicado nos casos de tontura, vertigem, náusea, zumbido, perda auditiva neurossensorial etc.

Requer um preparo 48hs antes do exame, suspendendo-se alguns medicamentos, alimentos e bebidas, detalhadas no momento da marcação(SEGUE MAIS ABAIXO TEXTO MAIS PORMENORIZADO SOBRE A VECTOELETRONISTAGMOGRAFIA E NISTAGMOCOPIA)

...APÓS ESTA AVALIAÇÃO COM OS DOIS EXAMES,SE FOR DETECTADO NO EXAME DA NISTAGMOCOPIA A PRESENÇA DE VPPB PODERÁ ,IMEDIATAMENTE, FAZER A MANOBRA DE TRATAMENTO ATRAVÉS DE MANOBRAS DE REPOSICIONAMENTO CANALÍTICO. SE TIVER APENAS DISFUNÇÃO- DO LABIRINTO PODERÁ REALIZAR SESSÕES DE REABILITAÇÃO VESTIBULAR E A WIIREABILITAÇÃO (REALIDADE VIRTUAL)

DESCRIÇÃO DOS PROCEDIMENTOS DE TRATAMENTO:

1)Manobras de reposicionamento canalicular ( série de manobras com a cabeça que deslocam os cristais de cálcio otocônias, que estão “fora do lugar” para a posição correta novamente) são, entretanto, mais efetivos que os medicamentos ou outras formas de exercícios. 

2)Reabilitação vestibular (tratamento através de exercícios que reduzem os sintomas da tontura por promover uma compensação do sistema nervoso central para com as lesões da orelha interna). Precedida por uma avaliação cinética funcional dinâmica, realizada pela fisioterapeuta pós-graduada em reabilitação vestibular).

LOGO ABAIXO SEGUE UM TEXTO SOBRE REABILITAÇÃO BASEADO EM EVIDÊNCIAS.

3)-Dentro da reabilitação utilizamos também recurso ,que é A WIIREABILITAÇAÕ:REALIDADE VIRTUAL

A clínica Fisiocamaquã, seguindo uma tendência mundial, é uma das pioneiras no interior do RS, usa a realidade virtual na reabilitação de pacientes que sofreram acidentes vasculares cerebrais, pacientes com distúrbios do equilíbrio, e pós-cirúrgicos diversos.

Há o fortalecimento da musculatura, maior facilidade para recuperar movimentos, estímulo da atividade cerebral e aumento da capacidade de concentração e de equilíbrio,com melhoras significativos nas escalas de Equilibrio de Berg,Alcance Funcional e no Time Upand Go .

Batizado de wiireabilitação no mundo inteiro e usado com muito sucesso por profissionais da saúde norte-americanos que usam o popular videogame como sistema de reabilitação terapêutica para pacientes que sofreram acidentes vasculares cerebrais, passaram por procedimentos cirúrgicos e até mesmo para o combate de lesões.

Geralmente, este perfil de paciente precisa de uma fisioterapia intensiva, que é alvo de crítica por se tornar repetitivo, enfadonho e, muitas vezes, dolorosa.

A denominada "wiireabilitação" tem se mostrado eficiente, por se tratar de um jogo que requer movimentos sensíveis e precisos semelhantes à atividade de vida diária. Esses movimentos são feitos durante os jogos que simulam partidas de beisebol, boliche, boxe, tênis, golf, futebol, dança, etc.

O esforço para executar bem as jogadas provoca impactos positivos no organismo. Há o fortalecimento da musculatura, maior facilidade para recuperar movimentos, estímulo da atividade cerebral e aumento da capacidade de concentração e de equilíbrio.e com valores significativos nas escalas de equilibrio de Berg,Alcance Funcional e No Time Up and Go .

ELETRONISTAGMOGRAFIA / VECTOELETRONISTAGMOGRAFIA

A Eletronistagmografia (ENG), a Vectoeletronistagmografia (VENG) e a Videonistagmocopia(Frenzeleletronica) :Infravermelha (VNG) são testes que avaliam indiretamente a função vestibular através da observação dos movimentos oculares.

A ENG é mais utilizada na Europa e nos Estados Unidos e realiza a avaliação vestibular com aparelhos que possuem um canal de registro possibilitando apenas a observação de nistagmos horizontais, enquanto a VENG mais utilizada no Brasil, usa aparelhos com três canais de registro permitindo a observaçaõ dos nistagmos verticais e obliquos. A ENG, VENG possibilitam a avaliação da movimentação ocular tanto com olhos abertos como fechados e a medida da velocidade angular da componente lenta (VACL) do nistagmo.

Os objetivos da avaliação vestibular são:

Confirmar ou não a afecção vestibular
Evidenciar o labirinto lesado
Diagnosticar e diferenciar as alterações periféricas e centrais
Determinar o tipo de lesão vestibular: irritativa (hiperreflexia em valores absolutos) ou deficitária (hipo ou arreflexia)
Contribuir na identificação do agente etiológico
Acompanhar a evolução do tratamento
Estabelecer um prognóstico
Monitorar a evolução do paciente
Determinar o fim do tratamento

As principais indicações são:

Tonturas e vertigens
Desequilíbrio
Zumbidos e/ou disacusiasensorioneural unilateral
Distúrbios da linguagem escrita e falada
Retardo no desenvolvimento motor
Enjôos sem causa aparente
Cinetose
Quedas
Afecções neurológicas

A utilização de equipamento computadorizado tem uma série de vantagens:

Simplicidade e facilidade na execução e interpretação dos resultados
Identificação da direção exata dos fenômenos oculares
Medida automática e precisa da velocidade angular da componente lenta do nistagmo (VACL), medidas automáticas da preponderância labiríntica e direcional (PL, PDN)
Avaliação de novos parâmetros da função vestibular (latência, precisão, velocidade, ganho, fase e simetria)
Diminuição de resultados normais em pacientes vertiginosos
Maior capacidade de identificar vestibulopatia central

Prova calórica (nistagmo pós-calórica)Nossa opção é com ÁGUA , segundo publicações científicas (algumas abaixo citadas)comprovam que o nivel de resposta à estimulaçaõ com agua é superior ao aobtido com ar,sendo este o principal diferencial neste equipamento.

A prova calórica propicia a avaliação e o registro da função de cada labirinto separadamente, permitindo definir qual é o lado comprometido. A resposta calórica envolve conexões com o sistema nervoso central, o que é importante na diferenciação entre vestibulopatias centrais e periféricas.Por ser parte da bateria de testes da avaliação otoneurológica, a prova calórica merece destaque pela sua importância.

A estimulação calórica com água foi descrita por Barany (Barany R. Untersuchengenuberdenvomvestibulapparatdesohresreflectorishausgelostenrhytmischennystagmusundseinebegleiterscheinungen. MonatschrOhrenheilk1906;40:193-297.

( e seu protocolo padrão estabelecido por Fitzgerald e Hallpike(. Fitzgerald G, Hallpike CS. Studies in human vestibular function I: observationsonthedirectionalpreponderanceofcaloricnystagmusresultingfrom cerebral lesions. Brain 1942;62:115-37).

A orelha é irrigada com água por 40 segundos nas temperaturas de 44°C e 30°C, que estariam 7°C acima e 7°C abaixo da temperatura corporal, gerando a corrente endolinfática(.Zajonk TP, Roland PS. Vertigoandmotionsickness. Part I: vestibular anatomyandphysiology. EarNoseThroat J 2005;84(9):581-4. 

****A estimulação com água induz a respostas calóricas mais robustas, além de apresentar menor variabilidade entre indivíduos, quando comparada com a estimulação com ar(Coats AC, Herbert F, Atwood GR. The aircaloric test. ArchOtolaryngol 1976;102:343-54.and Cooper JC, Mason RL. Variabilityofaircaloricsvswater: statisticalimplications. ArchOtolaryngol 1979;105:113-5 ) Como o ar não éum bom condutor de calor, modificações na profundidade da estimulação no conduto auditivo externo podem diminuir a fase lenta do nistagmo de 20% a 40%8. 

Na análise dos resultados dos testes vestibulares é importante observar que achados isolados não devem ser excessivamente valorizados e os resultados devem ser interpretados em conjunto com avaliação audiométrica e comparados com a anamnese.

REABILITAÇÃO VESTIBULAR – TRATAMENTO EFETIVO BASEADO EM EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS- FREQUÊNCIA DAS DESORDENS DA ORELHA INTERNA – Texto de André Luís dos Santos Silva, D.Sc.** Fisioterapeuta. Doutor em Fisioterapia (UBA). Certificação Internacional em Reabilitação Vestibular (EmoryUniversity - Atlanta e APTA - USA).

Tontura e desequilíbrio são queixas comuns de pacientes durante consultas médicas. Tontura não é uma doença por si só, é um sintoma que pode ser proveniente de desordens vestibulares ou por dificuldades não- relacionadas com a orelha interna com problemas cardiovasculares, neurológicos, metabólicos, visuais ou desordens psicológicas. Entretanto, 45% das pessoas que relatam tontura tem problemas no sistema vestibular.

O QUE É REABILITAÇÃO VESTIBULAR?

É um programa de exercícios com o seguinte objetivo: reduzir os sintomas de desequilíbrio e tontura associado com patologia vestibular (doença ou desordem). Uma conduta muito comum é prescrever medicamentos para suprimir a função vestibular. Entretanto, em longo prazo, estes supressores podem interferir na habilidade de realizar adaptações necessárias. Além do mais, estas medicações podem causar cansaço extremo e limitar a capacidade do indivíduo de se manter ativo. 

A reabilitação vestibular é um tratamento através de exercícios que reduzem os sintomas da tontura por promover uma compensação do sistema nervoso central para com as lesões da orelha interna. O programa tem como principais objetivos: 

1. Reduzir tontura e sintomas visuais;
2. Melhorar o equilíbrio estático e dinâmico (quando caminhando);
3. Aumentar os níveis de atividade durante o dia-a-dia. 

O programa inclui exercícios para: 

• Coordenar movimentos de cabeça e olhos;
• Estimular o sintoma da tontura para desta forma dessensibilizar o sistema vestibular;
• Melhorar as habilidades para manter o equilíbrio e caminhar;
• Melhorar resistência muscular Este texto é de caráter informativo apenas.
Os exercícios variam dependendo do tipo da lesão vestibular e os sintomas associados. 

QUEM NECESSITA DE REABILITAÇÃO VESTIBULAR? 
A reabilitação vestibular (RV) pode ajudar uma variedade de problemas vestibulares incluindo: VPPB (vertigem posicional paroxística benigna), as hipofunções unilaterais ou bilaterais (redução da função do ouvido interno em um ou em ambos os lados), doença deMénière, labirintite e neurite vestibular. Mesmo indivíduos com desordens da orelha interna que passaram por um período de tratamento medicamentoso – com pouco ou nenhum sucesso – podem se beneficiar. A RV pode auxiliar pessoas com perda abrupta ou aguda da função vestibular seguida de cirurgias. 

ESTA TERAPIA TEM SUCESSO? 
Existem várias evidências que a RV tem muito sucesso em reduzir os sintomas nas dezenas de desordens vestibulares – incluindo aqueles sintomas que possam aparecer depois de uma cirurgia. O tratamento da VPPB utilizando manobras de reposição canalítica( série de manobras com a cabeça que deslocam os cristais de cálcio que estão “fora do lugar” para a posição correta novamente) são, entretanto, mais efetivos que os medicamentos ou outras formas de exercícios. 

COMO QUE O FISIOTERAPEUTA VAI AVALIAR OS MEUS PROBLEMAS?
Serão recolhidos dados sobre tipo e severidade dos sintomas, tratamentos prévios, uso de medicamentos, histórico de quedas. Serão realizados exames óculo-motores, análise do equilíbrio estático e dinâmico, preenchimento de questionários que avaliam o quanto a tontura interfere na sua qualidade de vida, análise da marcha, avaliação de força muscular e sensibilidade dos membros inferiores, coordenação e amplitude de movimento. 

TRATAMENTO
Baseado na avaliação inicial, o Fisioterapeuta lista os problemas e determina os objetivos de tratamento. O foco do tratamento será a redução da tontura e dos problemas visuais, melhorar o equilíbrio estático e dinâmico, aumentar o nível de atividade física. A prescrição dos exercícios dependerá dos sintomas apresentados.

Por exemplo, em uma pessoa com VPPB serão realizadas manobras de reposição canalítica, enquanto pacientes com hipofunção unilateral devido à uma inflamação do nervo vestibular realizarão exercícios e atividades para melhorar o equilíbrio. 

REFERÊNCIAS:
NationalInstituteofDeafnessandOther Communication Disorders,
NationalInstituteof Health. A reportofthetask force ontheNational
StrategicResearchPlan. Bethesda, MD; NIH; 1989;12.
Hillier SL, Hollohan V. Vestibular rehabilitation for unilateral peripheral
vestibular dysfunction. Cochrane DatabaseofSystematicReviews 2007.
Issue4. CD005397. Pub.2; 2007.
Hilton M, Pinder D. The Epley (canalithrepositioning) manouver for benign
paroxysmalpositionalvertigo. Cochrane DatabaseofSystematicReviews 2004.
Issue2. CD003162. Review; 2004.
Herdman SJ. Vestibular Rehabilitation. 3rd Ed. Philadelphia: F.A. Davis Co.; 2007. 

Este texto foi adaptado de uma das publicações da VEDA (Vestibular Disorders Association – www.vestibular.org) escrito por Anne Shumway-Cook, Universidade de Washington, Seatle, Washington.


NEUROFISIOLOGIA DA REABILITAÇAÕ VESTIBULAR

A REABILITAÇAÕ VESTIBULAR vale-se de aspectos neurosensoriais, a partir do trabalho das aferências, sendo favorecida pela plasticidade neuronal. O Sistema Nervoso Central (SNC) possui uma característica ímpar, qual seria sua capacidade para adaptar-se às assimetrias oriundas do sistema labiríntico periférico. Este processo resulta da compensação vestibular decorrente de alterações das ativações neuronais ao nível do cerebelo e tronco encefálico em resposta aos conflitos sensoriais produzidos por patologias vestibulares. Este processo central tanto pode compensar completamente os sintomas, como pode produzir uma deteriorização gradualmente progressiva.

A vertigem aguda é usualmente resultante de uma disfunção do nervo vestibular ou do sistema labiríntico periférico. Como ocorre uma compensação na fase aguda, os sintomas de tontura são reduzidos drasticamente e o nistagmo é observado somente quando a fixação visual é eliminada. Esta compensação aguda ocorre pela influência do cerebelo, ao nível dos núcleos vestibulares, localizados no tronco encefálico. Entretanto, a instabilidade postural persiste, porque o sistema inibido é incapaz de resposta efetiva aos estímulos vestibulares produzidos por movimentos normais da cabeça. Amiúde deparamos, na prática diária, com uma recuperação sintomática importante, frente à vertigem intensa. Por outro lado, a vertigem induzida por movimentos da cabeça (decúbito-dependente) permanece até que uma compensação crônica seja alcançada.

Através das drogas, pode-se chegar ao alívio satisfatório dos sintomas na crise aguda, mas elas são potencialmente contra-producentes quanto à compensação vestibular central, especialmente se usadas por longos períodos.

A queixa de vertigem, ou tontura do tipo rotatório, é muito comum, e pode ser secundária a doenças sediadas em outras partes do corpo humano. Aspectos epidemiológicos mostram que a incidência aumenta com a idade; 1,3% de todas as visitas médicas de pessoas com idade entre 45-64 anos, 2,9% de pessoas acima dos 65 anos e 3,8% de pessoas acima de 75 anos. 

A vertigem pode ser causada por diferentes condições médicas, onde se estima que mais de 45% deve-se aos distúrbios vestibulares. A etiologia da disfunção vestibular é variada e os fisioterapeutas poderão encontrá-la em diversas práticas profissionais, tais como otorrinolaringologia,geriatria, neurologia, ortopedia e desportiva. Há sessenta anos atrás, tratava-se vertigem com secção bilateral do nervo vestíbulo-coclear. Atualmente, a utilização de medicação supressora da atividade vestibular, a fisioterapia vestibular Apesar de notável capacidade, a compensação vestibular central apresenta-se como processo um tanto frágil. Mesmo após uma completa recuperação, podem ocorrer recidivas devido à descompensação, geralmente em decorrência de um período de inatividade física, fadiga extrema, alterações medicamentosas e os raros casos de cirurgia do labirinto, são preconizados.

Diversos autores concordam que essas características da compensação central sugerem que o impedimento dos movimentos e posturas corporais que provoquem vertigem, assim como as abordagens tradicionais através, e somente, da prescrição de medicação supressora de atividade vestibular, podem ser impróprias. A partir do momento que os sintomas severos da fase aguda são resolvidos, a medicação deve ser interrompida e um programa ativo deve ser iniciado. Assim como, os pacientes em que os sintomas persistirem, devem ser selecionados para a reabilitação vestibular. 


COMPENSAÇÃO VESTIBULAR

A literatura e a prática diária demonstram que a eficácia da fisioterapia é dependente de um conjunto de procedimentos e rotinas diagnósticas. O fisioterapeuta deve buscar a identificação e os aspectos quali-quantitativos do distúrbio cinético-funcional dos órgãos e sistemas do equilíbrio acometidos 

Ao sistematizar uma rotina diagnóstica adequada, o profissional encontra-se em condições de prescrever e administrar um tratamento apropriado. O paciente pode ser portador de distúrbio vestibular primário que permanece ativo ou pode simplesmente estar com seqüelas resultantes de uma pobre compensação do SNC após um evento labiríntico prévio. Esta distinção é crucial ao se considerar o uso da Reabilitação Vestibular.